В нашем сердце есть четыре клапана. Один из них — трикуспидальный клапан, который находится с правой стороны сердца, между правым предсердием (атриумом) и правым желудочком. Он имеет структуру и функцию, аналогичные митральному клапану в левом отделе сердца. Как и митральный клапан, трикуспидальный клапан должен открываться и закрываться в одном направлении (от предсердия к желудочку). Трикуспидальный клапан обеспечивает полный и беспрепятственный проход всей венозной крови (бедной кислородом), поступающей в сердце, в правый желудочек. Затем венозная кровь из правого желудочка поступает в лёгочную артерию и направляется в лёгкие для насыщения кислородом. Иными словами, как и митральный клапан, трикуспидальный клапан функционирует подобно двери: он открывается вперёд и полностью закрывается в исходной позиции. Для правильного выполнения своей функции клапан должен открываться при расслаблении сердца (диастоле) и полностью закрываться при его сокращении (систоле).
Трикуспидальный клапан состоит из трёх створок, расположенных напротив друг друга и плотно соприкасающихся без промежутков. Эти створки крепко фиксируются к области, называемой аннулус, между предсердиями и желудочками, и открываются и закрываются в одном направлении — к желудочку. Открытие и закрытие клапана обеспечивается нитевидными структурами, прикреплёнными к концам и телам створок, которые движутся вместе с сокращением сердца. Эти нитевидные структуры называются хордами.
Когда трикуспидальный клапан открыт, вся кровь, поступающая в правое предсердие, должна полностью переходить в правый желудочек. В фазу систолы, то есть сокращения сердца, трикуспидальный клапан полностью закрывается, и вся кровь из желудочка направляется через лёгочный клапан в лёгкие. Во время этой «перекачки» клапан должен быть полностью закрыт, чтобы вся кровь направлялась в лёгкие. Если клапан не открывается или не закрывается полностью, часть крови, предназначенной для лёгких, задерживается в правом предсердии, повышая давление в венозной системе.
Одним из основных причин является ревматическое поражение сердца. Со временем начинается утолщение ткани клапана. Клапан теряет эластичность и не может полностью открываться. Три створки частично слипаются между собой. В результате вся кровь, возвращающаяся из организма в сердце, не может полностью пройти в правый желудочек во время диастолы, и часть крови задерживается в правом предсердии. Накопившаяся в предсердии кровь со временем приводит к утолщению стенок предсердия и повышению давления внутри него.
Повышение давления отражается обратно, вызывая рост системного венозного давления. У пациента появляются выраженные вены на шее, отёки на ногах и увеличение живота (в результате накопления жидкости, называемой асцитом). Изначально регулярный сердечный ритм может стать нерегулярным (фибрилляция предсердий, AF). Лечение стеноза трикуспидального клапана обычно хирургическое. Если клапан подлежит восстановлению, его ремонтируют; если нет — заменяют. При наличии фибрилляции предсердий во время операции можно также скорректировать этот нарушенный ритм.
Это наиболее часто встречаемое заболевание трикуспидального клапана. Обычно она развивается вторично, как следствие проблем с митральным клапаном (стеноз или недостаточность). При заболеваниях митрального клапана повышенное давление в легочной артерии вызывает нагрузку на правый желудочек. В результате нагрузка на правый желудочек приводит к увеличению правой части сердца и расширению анулюса трикуспидального клапана. Расширение анулюса отдаляет створки клапана друг от друга, создавая щель, через которую при каждом сокращении сердца кровь возвращается в правое предсердие.
Другой клинической причиной может быть инфекционный эндокардит. Если инфекция поражает трикуспидальный клапан и деформирует его, развивается недостаточность клапана. Чаще всего это встречается у людей, употребляющих наркотики внутривенно. Состояние крайне опасное и требует немедленного лечения.
Существует группа пациентов с установленным кардиостимулятором. Электроды (провода), проводящие импульсы к сердцу, проходят через трикуспидальный клапан в правый желудочек. Со временем эти провода могут повреждать клапан, вызывая его недостаточность. Иногда на электродах развивается инфекция, приводящая к инфекционному эндокардиту. В обоих случаях единственным лечением является хирургическое вмешательство на трикуспидальном клапане.
Также есть пациенты, ранее перенесшие операцию на митральном клапане, у которых в то время была легкая трикуспидальная недостаточность, не устранённая во время операции. Со временем у этих пациентов недостаточность прогрессирует, проявляясь отёками обеих ног, выраженной венозной гипертензией на шее и увеличением живота. Часто присоединяется одышка. Единственным лечением для этих пациентов является хирургическое вмешательство на трикуспидальном клапане.
Наиболее эффективное лечение недостаточности трикуспидального клапана — устранение причины, вызвавшей недостаточность, путём качественной и эффективной операции.
Это новая методика, при которой доступ к сердцу осуществляется без разреза грудины. С правой стороны грудной клетки делается небольшой разрез (3–4 см) у мужчин — на уровне груди или вокруг молочной железы, у женщин — прямо под грудью, через который через межреберное пространство достигается сердце. Дополнительно делается маленький разрез (2–3 см) в правой паховой области, через который получают доступ к бедренной артерии и вене, и по этим сосудам пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения. При ремонте трикуспидального клапана сердце обычно не останавливают — операция выполняется на работающем сердце. Клапан достигается через правое предсердие, чаще всего проводится его реконструкция.
Каждый этап операции выполняется с помощью «3D» камеры, позволяющей наблюдать за сердцем на большом мониторе через специальные очки. Особенность камеры заключается в том, что изображение передается на экран в очень высоком разрешении и в трехмерном формате, аналогично роботизированной камере. Это позволяет видеть мельчайшие детали, недоступные невооруженному глазу, и благодаря глубине изображения выполнять операцию с высокой безопасностью. Сегодня в Европе и США многие передовые центры проводят операции именно этим методом.
Разрез выполняется не для того, чтобы видеть сердце напрямую, а для доступа к материалам, таким как клапан или кольцо, вводимым в сердце. Поэтому разрезы намного меньше, чем при других минимально инвазивных операциях, что обеспечивает отличный косметический результат. Межреберное пространство не расширяется эксспандером, поэтому после операции боль минимальна. У женщин разрез скрыт под грудью, поэтому следов внешне не видно. Так как грудная кость не пересекается, нет необходимости лежать строго на спине после операции. Во время операции и после нее используется меньше крови. Пациенты могут вернуться к работе уже через 2 недели и сразу садиться за руль. Риск инфекции грудины отсутствует. В целом, период восстановления сокращается с 2–3 месяцев при традиционных операциях до 2–3 недель.
У пациентов с предыдущими сердечными операциями вторые или третьи вмешательства могут быть очень рискованными. После предыдущих операций вокруг сердца и аорты формируются плотные спайки, которые при рассечении могут повредить сердце и сосуды, вызывая кровотечение, иногда неконтролируемое. При нашей методике мы не трогаем эти спайки, а через маленький разрез и с помощью 3D камеры добираемся только до зоны операции, значительно снижая риск повреждений и кровотечения.
«В нашем сердце есть четыре клапана. Один из них, трикуспидальный клапан, расположен на правой стороне сердца, между правым предсердием и правым желудочком.»
Трикуспидальный клапан состоит из трёх створок, которые расположены напротив друг друга и полностью смыкаются без зазоров.